martes, 26 de abril de 2011

PROTOCOLO DE INVESTIGACION

Instituto de estudios superiores de Chiapas
“Universidad Salazar”

Tema:
Intervención del trabajador social en los factores sociales, que influyen en el control y manejo del paciente pediátrico con enfermedad renal.


Maestría: administración en sistemas de salud
Elaborado por:
Lic. Karina Domínguez Hernández
Lic. Gloria Miria corzo Tovilla
Lic. Andrea Copoya Escobedo

Resumen
La Enfermedad Renal (ER), es una enfermedad que trae severas consecuencias para quien la padece, así para su entorno familiar ya que de no ser posible un trasplante de riñón se tiene la opción de un tratamiento renal sustitutivo, la diálisis, que en sus distintas modalidades resulta un tratamiento que invade la calidad de vida del paciente y la familia siendo esta ultima quien busca la manera de afrontar las diversas necesidades que surgen a partir del diagnóstico.
Resulta necesario para la planeación de las intervenciones conocer cuáles son los factores sociales en que está inmerso el paciente, así también las necesidades que la familia requiere en ese momento y que cambios se propician a partir de que hay una alteración en la vida cotidiana a la que está acostumbrado a llevar, éstos pueden ir desde la economía familiar hasta generar algunos trastornos en los miembros de la familia que pueden llegar a complicar y desintegrar la misma, de manera que la propuesta se pueda generar en base a necesidades reales y permita resolver los problemas que se generan a partir de la enfermedad.
Se pretende intervenir en la dinámica familiar para maximizar y conservar la salud integral, de manera que beneficie al paciente y afrontar el tratamiento que desencadena esta enfermedad.
El propósito de este trabajo es influir en la generación de caminos de intervención en el área de trabajo social, la cual se promueve el desarrollo de técnicas y estrategias, no sólo del paciente, sino también de la familia que acompaña directamente al enfermo.
El problema de la enfermedad renal es cada vez más frecuente, actualmente se puede identificar las condiciones económicas, sociales y culturales, que la mayoría de los casos se ven afectados por carencias que esto representa y que constituyen el escenario cotidiano de pacientes con enfermedad renal. Se busca aportar elementos para mayor eficiencia de intervención del trabajador social y favorecer el trato al paciente, también en la coordinación del trabajo multidisciplinario, en calidad del servicio y adaptación al medio, de manera que se proyecte al hospital como figura institucional que brinda servicios de calidad.

Palabras Clave:
Enfermedad Renal, Factores Sociales, Paciente e Intervención Social.



Summary
Renal Disease (ER) is a disease that entails serious consequences for the sufferer and for their families because this is not possible a kidney transplant have the option of renal replacement therapy, dialysis, which in its treatment modalities is invading the quality of life of patients and the latter being the family who seeks ways to meet the diverse needs that arise after diagnosis.
It is necessary for planning interventions to know what are the social factors that surrounds the patient, so that the family needs required at the time and that changes from favoring that there is a disruption to everyday life which is used to carry, these can range from the household economy to generate some disorders in family members can get complicated and break it, so the proposal can be generated based on real needs and to resolving problems arising from the disease.
It aims to intervene in family dynamics to maximize and maintain overall health, in ways that benefit the patient and deal with the treatment that triggers the disease.
The purpose of this work is to influence the generation of intervention trails in the area of social work, which promotes the development of techniques and strategies, not only the patient but also family attached directly to the patient.
The problem of kidney disease is increasingly common, it is now possible to identify the economic, social and cultural rights, the majority of cases are affected by shortages that it represents and which are the daily stage renal disease patients. It aims to provide elements for greater efficiency of social work intervention and to encourage treatment to the patient, also in the coordination of multidisciplinary work in service quality and adaptation to the environment, so that projects the hospital institutional figure that provides services quality.

Keywords:
Renal Disease, Social Factors, Patient and Social Intervention.


Índice
1. Introducción…………………………….……………..…………………….
2. Planteamiento del Problema………….………………………………......
3. Objetivo de la Investigación………….……………………………………
3.1 Objetivo General………..….….…………………………………………...
3.2 Objetivo Especifico………………..………………..................................
4. Justificación de la Investigación…………………………………….…...
5. Marco Referencial………………………………………………………….
6. Antecedentes……………………………………......................................
7. Bases Teóricas……………………..……………………………………….
7.1 Enfermedad Renal………………………..……………………………….
7.1.1 Enfermedad Renal Aguda……………................................................
7.1.2 Enfermedad Renal Crónica………….………………………………....
7.1.3 Enfermedad Renal Terminal…………................................................
7.2 Hemodiálisis………………………………….……………………………..
7.2.1Características de la Hemodiálisis.……………………………………...
7.3 Diálisis Peritoneal…………………………….……………………………
7.3.1Características de la Diálisis Peritoneal………………………………..
7.4 Transplante Renal…………………………….……………………………
7.4.1Características del Transplante Renal………………………………….
7.5 Problemas de dependencia al tratamiento………………………………
7.6 La alimentación en Pacientes Renales…………………………………
7.7 La importancia de la dieta………………..………………………………..
7.7.1 Importancia del agua y otros líquidos…………………………………
7.7.2 Importancia del Potasio…………………............................................
7.7.3 Importancia del Fosforo…………………………………………………
7.7.4 Importancia del Sodio……………………………………………………
7.7.5 Importancia de las Proteínas…………….............................................
7.8 Objetivos de la Dieta…………………………….......................................
7.9 Factores Sociales……………………………………………………………
7.9.1.Salud………………………………………………………..………………
7.9.2.Educación…………………...................................................................
7.9.3.Vivienda…………………………………………………………………….
7.9.4.Economía……………………………………………………………………
7.9.5.Ambiental……………………………………………………………………
7.9.6.Familiar…………………………………………….………………………..
7.9.7.Religioso………………………………………..………….........................
8.- Intervención Social con Pacientes de Enfermedad
Renal (ER)…………………………………………………………………………
8.1Tratamiento Social……………………………………………………………..




1.- Introducción:
El presente trabajo enfatiza el concepto general de la Enfermedad Renal (ER), refiriéndose concretamente en la edad pediátrica, considerándose una etapa en donde los pacientes, son dependientes de un adulto (padres).
La Enfermedad Renal (ER), es una alteración de la función de los riñones en la cual éstos son incapaces de excretar las sustancias tóxicas del organismo de forma adecuada. Dicha enfermedad se divide ampliamente en dos categorías: la primera, Enfermedad Renal Aguda (ERA), consiste en una rápida disminución de la capacidad de los riñones para eliminar las sustancias tóxicas de la sangre, llevando a una acumulación de productos metabólicos de desecho en la sangre (urea); y la segunda es la Enfermedad Renal Crónica (ERC), la cual es una lenta y progresiva disminución de la función renal que evoluciona hacia la acumulación de productos metabólicos de desecho en la sangre (azoemia o uremia).
Esta enfermedad afecta el estado de salud emocional, económico y social del paciente, ya que al ingresar a los programas de terapia de reemplazo renal; se ven obligados a someterse a un estricto tratamiento, teniendo que modificar su vida social, además de esto, las múltiples canulaciones, dieta, restricción de líquidos, técnicas dolorosas, muchas veces la perdida de esperanza de trasplantes renales y en muchos casos la desintegración familiar, que afecta notablemente al paciente, disminuyendo su colaboración con respecto al tratamiento, lo que conduce a que adquieran conductas negativas al tratamiento.
El abordaje de trabajo social guarda principalmente un enfoque terapéutico o de apoyo encaminado a brindar soporte para los pacientes, ante el cambio de su realidad, el desajuste de roles y en la mayoría de casos la desestructuración de sus proyectos, surgidos tras la presencia y curso de la enfermedad. La intervención se enfoca a fomentar una mayor adherencia al tratamiento, una mejor conciencia de enfermedad y específicamente un replanteamiento del proyecto de vida en cada uno de los pacientes y su familia, promoviendo una mayor independencia en ellos y en lo posible una mejor sensación de bienestar; mediante el apoyo y construcción de redes familiares e institucionales.


2.- Planteamiento del problema:
Actualmente podemos darnos cuenta que en Chiapas, como en la mayor parte del mundo la Enfermedad Renal (ER), es un problema de salud pública, asociado la elevada morbilidad y mortalidad, como los altos costos del tratamiento, así como la calidad de vida disminuida de quien la padece.
Cuando aparece la enfermedad, los roles del paciente y de la familia se van a ver afectados, lo que provocará a su vez disfunciones sociales; familiares; laborales; y económicas; que tendrán una incidencia distinta según la edad, el sexo, la ocupación lugar del paciente en el medio familiar, el nivel cultural, los recursos disponibles.
La intervención del Trabajador Social permitirá conocer las demandas que presentan los pacientes en el ámbito social, económico y familiar para implementar acciones que contribuyan a la búsqueda de alternativas de solución a la problemática detectada; encaminadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes y elevar su autoestima.
Hipótesis:
La falta de recurso económicos, el analfabetismo, el difícil acceso a su medio y la religión; son diversos factores (socioeconómico, cultural y ambiental) que presentan los pacientes con Enfermedad Renal (ER) del Hospital Pediátrico, en Chiapas, son causas que no les permite a los mismos iniciar o culminar su tratamiento médico especial a los que deben someterse.
3.- Objetivos

3.1 Objetivo general:
Promover la resolución de problemáticas sociales, mediante la autogestión, con las de redes solidarias de soporte social, de modo que se favorezca la superación integral del paciente y su familia, para el logro de una mejor calidad de vida.

3.2 Objetivo especifico:
• Fortalecer los recursos personales, en busca de la autonomía de la familiar.
• Recopilación de documentación del paciente para trámite de apoyo ante las diferentes instituciones.
• Gestionar ante el DIF Estatal el albergue para los pacientes con Enfermedad Renal, durante el tiempo que este en tratamiento.
• Implementar con al cuidador del paciente con Enfermedad Renal, el apoyo de trabajo Social de Grupos, mediante sesiones educativas de salud, para prevenir otras enfermedades que afecten su proceso.
• Supervisar a través de la visita domiciliaria el seguimiento y manejo, a los pacientes con diálisis domiciliaria.


4.- Justificación de la investigación

Según la O.M.S. la alimentación, el alojamiento y el trabajo son pilares básicos de salud, porque esta se mantiene y se pierde ahí donde la población vive y trabaja. Estos tres pilares son la expresión del factor económico. El problema económico viene dado por no poder seguir desempeñando su actividad laboral. Todo esto lleva consigo la búsqueda de alternativas con prestaciones económicas de menor cuantía no pudiendo mantener el nivel de ingresos y generando la aparición de una serie de desequilibrios personales, familiares y sociales. El paciente con Enfermedad Renal padece un déficit en su economía en uno de los momentos de su vida que más necesita el aporte económico. Hay un aumento de los gastos extra generados por su propia patología como pueden ser: dieta alimenticia, tratamiento de fármacos, desplazamientos a tratamiento y en ocasiones cambio de domicilio por aproximación al centro de tratamiento.







5.- Marco referencial
6.- Antecedentes:
A principios de siglo, Carrel desarrolló la técnica de la anastomosis vascular; aplicándola rápidamente a trabajos experimentales’. El primer trasplante en humano fue realizado en 1933 por el Dr. Voronoy utilizando un injerto de un donante cadáver, no lográndose establecer el funcionamiento renal, debido a que el receptor presentó un rechazo. (Craig & Lillehei, 1993)
Durante años, todos los intentos clínicos fracasaron básicamente por el desconocimiento que se tenía del sistema inmune. El primer éxito llegó con Murray en 1954, al realizar un trasplante renal entre gemelos homocigotos (SAATl, 1996). Pasarían algunos años hasta conseguir el trasplante heterólogo, y hubo que esperar hasta finales de los años 60 para que se realizasen los primeros trasplantes en edad pediátrica.
La enfermedad renal en edad pediátrica esta producida por un amplio espectro de enfermedades renales congénita, hereditaria y adquirida.
Hoy, la supervivencia del niño con enfermedad renal (ER) es una realidad esperada, deseada y posible. Los resultados terapéuticos con diálisis y trasplante renal son satisfactorios y alentadores, quien puede llegar al tratamiento sustitutivo con una excelente calidad de vida. El niño es considerado un candidato excelente para un trasplante renal; su exclusión de este solo esta éticamente justificada cuando existe un daño neurológico o una enfermedad multisistemica grave. La calidad de vida de estos niños también va a depender de los factores psicosociales que el entorno les ofrece, su rehabilitación e integración social en la sociedad va a verse influenciada por el impacto que la enfermedad y su tratamiento ejerce sobre el niño y su entorno; su adaptación dependerá, en gran medida, del núcleo familiar y social en el que vive (Garcia Caballero & Gonzalez Meneses, 2000) .
7.- Bases Teóricas
Enfermedad Renal
Los riñones actúan como los filtros del cuerpo, ayudan a controlar los niveles de agua y a eliminar impurezas a través de la orina. También ayudan a regular la tensión arterial, la producción de glóbulos rojos, y los niveles de calcio y minerales. Pero algunas veces los riñones no se desarrollan adecuadamente y como resultado no funcionan de la forma en que deberían. Generalmente estos problemas son de origen genético. Muchos de estos problemas se diagnostican antes de que los bebés nazcan a través de pruebas prenatales de rutina y son tratados con medicamentos u operaciones mientras que el niño(a) aún es joven. Otros problemas pueden surgir posteriormente, como síntomas de infecciones urinarias, retrasos en el crecimiento y tensión arterial alta, etc. En algunos casos, los problemas son más severos y requieren un tratamiento quirúrgico más extenso (Avendaño, 2008).

Enfermedad Renal Aguda (ERA)
Es una pérdida rápidamente progresiva de la función renal, generalmente caracterizada por la oliguria, una producción disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml por día en adultos, 1 menos de 0,5 mL/kg/h en niños, o menos de 1 mL/kg/h en infantes), desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden del electrolito. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la diálisis puede ser necesaria por el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales. Lo cual puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa enfermedad puede contrarrestarse. Así como también puede deberse a infecciones bacterianas, lesiones, shock, fallos cardiacos, envenenamientos o sobredosis de drogas. El tratamiento incluye corregir el problema que ocasionó el daño, y en ocasiones poco comunes, diálisis (Paniagua, 2009).
Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Es la condición que se produce por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones secundario una pérdida en el funcionamiento y número de las nefronas. Las causas más frecuentes son: la diabetes, la hipertensión, las enfermedades obstructivas de las vías urinarias (como cálculos, tumores, etc.). Puede ser la complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón, tales como nefropatía por IgA (enfermedad de Buerger), enfermedades inflamatorias de los riñones (llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crónica y retención urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón (especialmente medios de contraste y algunos antibióticos). El fallo crónico de los riñones incluye el deterioro de la función renal a largo plazo. En los niños y en los adolescentes puede ser una consecuencia del fallo renal agudo sin mejoría, defectos de nacimiento, enfermedades crónicas del riñón, o tensión alta crónica y severa. Cuando se diagnostica a tiempo, el fallo crónico de los riñones puede tratarse. La meta del tratamiento generalmente es disminuir el fallo de los riñones con medicamentos, controlar la tensión arterial y la dieta. En un momento determinado, puede que un trasplante de riñón sea necesario (Paniagua, 2009) .
La Enfermedad Renal Terminal (IRT)
El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente. Es la última consecuencia, en la cual generalmente, es el momento de recurrir a los tratamientos de reemplazo de la función renal. Estas pueden ser: hemodiálisis, peritoneodialisis y trasplante renal, para conservar la vida (Rafael Montero Benzo, 2006).
Hemodiálisis
Hemodiálisis significa “Hemo = igual y diálisis limpiar”. Este tratamiento se ofrece al paciente con el objetivo de sustituir la función de los riñones y así proporcionarle la sobrevida para que pueda esperar el momento de un trasplante renal (Adolfo, 1990). Gracias al desarrollo de los nuevos catéteres y equipos, la hemodiálisis pediátrica puede realizarse hoy en día en la mayoría de los niños, incluidos los de corta edad. Aunque la diálisis peritoneal constituye una técnica idónea para lactantes y niños muy pequeños, también se consiguen buenos resultados con hemodiálisis en este grupo de pacientes. La elección de un tratamiento u otro obedece a criterios médicos, familiares, sociales y culturales.
Las limitaciones de la hemodiálisis están relacionadas con la dificultad para la obtención de un acceso vascular o con la tolerancia a cambios rápidos de volumen plasmático, lo que es especialmente importante en lactantes o niños pequeños, que deben ser tratados preferentemente con diálisis peritoneal (Montenegro, 2009).
Características de la Hemodiálisis
Consiste en limpiar la sangre del paciente fuera del cuerpo a través de una membrana semipermeable y extracorpórea es decir que la sangre es circulada y limpiada por medio de una máquina que limpia la sangre eliminando los tóxicos acumulados tales como: intoxicación por barbitúricos y salicilatos las concentraciones elevadas de nitrógeno de urea, fósforo, creatinina, potasio y pH cuya acumulación provoca un desequilibrio en el organismo del paciente (Montenegro, 2009).
Diálisis Peritoneal
Es “el proceso de separación de sustancias coloidales y cristalinas en solución aprovechando la diferencia en su tasa de filtración a través de una membrana semipermeable” (Adolfo, 1990).


Características de la Diálisis Peritoneal
“Es un procedimiento médico que funciona en la depuración de tóxicos utilizando para ello la membrana del peritoneo” (Baxter Healhcare Corporation, 2000) . Consiste en introducir un catéter al peritoneo del paciente para luego de un tiempo prudencial utilizarlo para difundir y drenar la solución dializante utilizando técnicas de asepsia especiales del programa, es recomendado a pacientes diabéticos, de edad avanzada, por falta de acceso vascular, y también por la ubicación de la vivienda y la falta de servicios básicos en la misma (Daugirdas JT, 1996) .
Trasplante Renal
El trasplante renal es la opción idónea para los pacientes que presentan diagnóstico clínico de Enfermedad renal crónica ya que les devuelve la independencia total de los tratamientos de soporte.
Características del trasplante renal
Trasplante Renal significa “transferencia de un órgano o tejido de una persona a otra o de una zona del cuerpo a otra distinta, con el objeto de reemplazar una estructura enferma o restaurar una función renal” (Alvaro Velasquez Ospina, 2005). Para realizar un trasplante renal es necesario contar con un donador vivo preferentemente que sean gemelos idénticos o que tengan los mismos grupos sanguíneos y características inmunológicas, deben encontrarse entre los 15 y 45 años de edad; previo al trasplante es necesario preparar al paciente física y emocionalmente.
Problemas de dependencia de tratamiento:
Necesidad de afrontar una situación nueva que va a suponer una pérdida de independencia personal por un lado por la dependencia como tal al tratamiento que genera una insatisfacción por el nuevo estilo de vida y por otra parte la dependencia de la familia ocasionando un sentimiento de carga al necesitar su ayuda para un desenvolvimiento normal en su vida cotidiana. Con relación al paciente la familia ocupa un mayor espacio y lugar a la vez que hay una perdida en su actividad social habitual lo que repercute en sus relaciones sociales (Mondragon & Trigueros, 1999) .
La Alimentación en Pacientes Renales
La Importancia de la Dieta
Una dieta correcta, ayuda a que no aparezca la desnutrición proteica y calórica típica de una mala alimentación sumada a la pérdida de minerales y vitaminas propia de la diálisis, a lo que hay que sumar, las alteraciones en la utilización de las proteínas y los aminoácidos que aparecen en la Enfermedad Renal Crónica (E.R.C.). Es muy importante que la persona lleve una dieta adecuada que se ajuste a sus necesidades personales (Rojas Montenegro & Guerrero Lozano, 1999) .
Los alimentos contienen sustancias que el cuerpo necesita para vivir, algunas de ellas son, potasio, proteínas, sodio, fósforo, calcio y agua que son las de mayor interés para usted.
Importancia del Agua y otros.
El aumento de peso (acumulación de agua) entre una y otra sesión de hemodiálisis debe ser una preocupación permanente. (JK Moxness KE & MD Gastineau CF, 1996).
El exceso de agua en el cuerpo ocasiona los siguientes problemas:
– Falta de aire y sensación de ahogo por su acumulación en los pulmones.
– Aumento de la presión arterial, aumento del trabajo del corazón e insuficiencia cardiaca congestiva.
– Hinchazón de cara, manos y piernas por la imposibilidad de retirar todo el exceso de líquido durante la diálisis, con la consecuente acumulación progresiva de agua en el cuerpo.
Importancia del Potasio.
Es un mineral que se encuentra en distintos alimentos. El aumento del potasio en la sangre puede constituir una emergencia médica que requiera atención inmediata (JK Moxness KE & MD Gastineau CF, 1996).
- Verduras: Espinacas, Aguacate (Palta), Coliflor, Zapallo, boniato (camote), Repollo, Coles de brúcelas.
- Frutas: Plátano, Albaricoques (Damascos), Melón, Lúcumas, Kiwi, Naranjas, mandarinas, Uva, Membrillo, Pomelo.
Alimentos prohibidos por su alto contenido en Potasio.
- Frutas desecadas: ciruelas, huesillos, orejones, membrillo, manzana, etc.
- Frutos secos: almendras y pan de pascua que las contenga.
- Salsas de tomate de cualquier tipo, pasta de tomate en conserva.
- Polvos con chocolate: Milo, Quick, Colacao, Chocolate, etc.
- Sal dietética.
- Frutas autóctonas: arrayán, boldo, corcolen, maqui, rosa mosqueta, murtilla, parrilla, mollaca, voqui.
- Mermeladas de ciruela, albaricoques (damasco) y (cereza) guinda.
Importancia del Fósforo.
El fósforo se encuentra en prácticamente todos los alimentos, por lo que resulta difícil disminuir su consumo (JK Moxness KE & MD Gastineau CF, 1996).
• Alimentos Muy Altos en Fósforo
- Lácteos y derivados: leche, yogurt, helados, manjar, quesos, quesillo.
- Cereales integrales y derivados: pan integral, pan negro, pan centeno, arroz integral, fideos integrales, harina integral, tallarines integrales, queques o cocas naturistas o naturales, cereales para el desayuno.
- Legumbres y leguminosas: habas, maíz (choclo), mote, arvejas, habichuelas, porotos granados, lentejas, garbanzos, arvejas, chuchoca. Limite el consumo de legumbres y leguminosas como máximo a una vez a la semana.
Importancia del Sodio (Sal).
Todos los alimentos contienen una cierta cantidad de sal que es suficiente para las necesidades del organismo. (JK Moxness KE & MD Gastineau CF, 1996).
Importancia de las Proteínas.
Son uno de los principales componentes del organismo humano y son imprescindibles para un buen funcionamiento del cuerpo. Se recomienda consumir diariamente una porción de alimentos que contengan proteínas. Los alimentos que contienen proteínas de mejor utilización son: Carnes (vacuno, pavo, pollo), Pescados, Leche y Clara de huevo (JK Moxness KE & MD Gastineau CF, 1996).
Objetivos de la dieta.
1. Evitar el aumento de peso excesivo entre una diálisis y otra.
Buscaremos no aumentar más de 1 kilo al día. La retención de líquidos con el subsiguiente aumento de peso produce una sobrecarga cardiaca ya que obligamos al corazón a bombear un mayor volumen de sangre, eso aumenta la presión arterial y puede provocar una insuficiencia cardiaca (Martin Gonzalez, Plasencia Concepcion, & Gonzalez Perez, 2001).
2. Evitar las complicaciones por el aumento del potasio en la sangre.
El aumento de la concentración de potasio en sangre produce síntomas como sensación de hormigueo, adormecimiento, dolor muscular, disminución de la fuerza que impide caminar o moverse, palpitaciones, incluso podría producir un paro cardiaco (Martin Gonzalez, Plasencia Concepcion, & Gonzalez Perez, 2001).
3. Reponer los nutrientes que se pierden a través de la diálisis.
Durante la diálisis se eliminan de la sangre, sustancias de desecho (toxinas) y algunos nutrientes (proteínas y vitaminas). Por lo que, se deben tomar complementos vitamínicos (bajo indicación de su médico), (Martin Gonzalez, Plasencia Concepcion, & Gonzalez Perez, 2001).
4. Evitar las complicaciones metabólicas y óseas.
En la Enfermedad Renal se pierde la capacidad del riñón para eliminar el fósforo, por lo que éste tiende a acumularse en la sangre, esto provoca trastornos metabólicos y de los huesos (Martin Gonzalez, Plasencia Concepcion, & Gonzalez Perez, 2001).
5. Prevenir algunas enfermedades crónicas asociadas a la Enfermedad Renal.
Las enfermedades cardiovasculares secundarias a la ateroesclerosis se asocian al aumento de colesterol y otros lípidos en sangre (Martin Gonzalez, Plasencia Concepcion, & Gonzalez Perez, 2001).
Factores Sociales
Salud:
Se define como "la situación de bienestar físico, mental y social con ausencia de enfermedad y de otras circunstancias anómalas" (Diccionario de Medicina, Oceano Mosby, 1994) . El nivel de acceso a los servicios de salud, al mismo tiempo de jugar un papel importante en la determinación de las condiciones de salud de las personas también dice mucho en cuanto al cumplimiento del Estado en sus obligaciones en torno a la promoción y ejecución efectiva del respeto a los derechos humanos sociales, ya que el derecho a la atención de la salud es un derecho humano fundamental, y las condiciones de salud de la población son al mismo tiempo un indicador y un factor determinante del desarrollo de un país.
Educación:
La educación según los diccionarios la definen como crianza, enseñanza y doctrina que se da a los niños y a los jóvenes por medio de la acción docente, y desde el punto de la sociología, “La educación del término latino Educere: sacar a luz, conducir de dentro a fuera extraer-anuncia ya la fuerte carga idealista, esencialista que el término y el discurso en torno al mismo arrastra hasta nuestros días” (Giner, 1975). La educación tiene como fin primordial el desarrollo integral de la persona humana, para el conocimiento de la realidad, cultura nacional y universal.
Vivienda:
Como vivienda se define “habitación, casa, morada, domicilio, residencia. Lugar habitado o habitable” (Giner, 1975). Las condiciones generales en que vive la mayoría de las familias no logran satisfacer sus necesidades mínimas. El actual déficit de vivienda plantea la necesidad de incrementar los proyectos habitacionales, sin embargo el encarecimiento de los terrenos materiales de construcción y mano de obra, dificultan cada vez más que cada familia adquiera una vivienda propia que reúna las condiciones mínimas de comodidad y salud ambiental. (Smale, Tuson, & Statham, 2000).
Económico:
Según la O.M.S. la alimentación, el alojamiento y el trabajo son pilares básicos de salud, porque esta se mantiene y se pierde ahí donde la población vive y trabaja. Estos tres pilares son la expresión del factor económico. El problema económico viene dado por no poder seguir desempeñando su actividad laboral. Todo esto lleva consigo la búsqueda de alternativas con prestaciones económicas de menor cuantía no pudiendo mantener el nivel de ingresos y generando la aparición de una serie de desequilibrios personales y familiares, sobre todo cuando los miembros de la familia son menores de edad o están estudiando no teniendo por ello la cualificación y preparación suficiente para desarrollar una actividad laboral, añadiéndose la dificultad actual de encontrar empleo. El paciente con Enfermedad Renal (E.R.) padece un déficit en su economía en uno de los momentos de su vida que más necesita el aporte económico. Hay un aumento de los gastos extra generados por su propia patología como pueden ser: Dieta alimenticia, tratamiento de fármacos, desplazamientos a tratamiento y en ocasiones cambio de domicilio por aproximación al centro de tratamiento. Hay una preocupación clara del paciente de carácter económico que le hace dudar en el poder adquisitivo, debido a la falta de incremento de la misma en relación con el Aumento del coste de la vida y los gastos que genera la propia enfermedad.
Ambiental:
Son todas las condiciones y factores vivientes y no vivientes, que influyen en un organismo u otro sistema específico durante su periodo de vida. La contaminación, hacinamiento e insalubridad están vinculados con la persona y su entorno.
Familiar:
Cuando surge la enfermedad se establece un cambio en la dinámica normal y funcionamiento de la familia. Todo esto consiste en un cambio de roles familiares y asumiendo responsabilidades por otros miembros de la familia. Se configura un proceso de adaptación de la familia que comprende:
• Etapa de desorganización: Se rompe la estructura de funcionamiento familiar. En esta etapa la actitud del equipo asistencial será, predominantemente de escuchar e indagar como la situación ha afectado a la familia y ofrecer información acerca de la enfermedad (Ranquet, 1996).
. Recuperación de la crisis: La familia llega a un punto de recuperación, al cual debemos estar atentos, y donde se produce una mayor asimilación del aprendizaje y manejo de la enfermedad. En esta etapa es cuando la familia va asumiendo responsabilidades por otros miembros (Ranquet, 1996).
. Un nivel de reorganización: Gira en función del grado de invalidez resultante de la enfermedad y de los recursos que disponga la familia. La intervención del equipo asistencial en la fase de reorganización debe estar dirigida a:
1.-“Lograr un equilibrio con relación a la independencia y autoafirmación de sus miembros, comprendido el enfermo.
2.- Desarrollar y mantener relaciones abiertas dentro de la familia.
3.- Alentar la participación tanto por parte del enfermo como del resto de la familia en la toma de decisiones y alternativas, dejar que se enfrente con la enfermedad para su ajuste con el fin de mejorar la calidad de vida, evitando que se deterioren las relaciones familiares” (Trigueros Guardiola & Mondragon Lasagabaster, 2005)
Religioso:
Filosóficamente, la religión puede ser un estilo de vida, un camino hacia la plenitud, que inicia desde el mismo instante que se cobra consciencia de la misma. En un sentido más amplio, también se utiliza para referirse a una obligación de consciencia que impele al cumplimiento de un deber (Velasco & Garcia Bazan, 2002).
La intervención social con pacientes de (ER).
Los efectos de cualquier enfermedad crónica, y por tanto de la (ER), no se limitan tan sólo a la curación del cuerpo, es decir, a los aspectos biomédicos. Es posible que anterior a la enfermedad hubiese otro tipo de problemas y necesidades psicosociales que aun persistan y/o que se hayan agravado, e incluso que estos hayan incidido en el proceso salud-enfermedad. Y, lo que sí es seguro, es que la nueva situación, que sobreviene a la aparición y diagnóstico de la enfermedad, inevitablemente trae entre sus consecuencias la afectación de parte de la vida personal, familiar y social de la persona enferma y de su familia, con una serie de cambios en el ámbito laboral y profesional, en su tiempo libre y de ocio y, por tanto, en su modo y hábitos de vida.
La influencia de los factores sociales en la (ER) va a ser inevitable en mayor o menor medida, manifestándose así la necesidad de realizar una intervención integral del trabajador social.
La asistencia social debe realizarse por la trabajadora social conjunta y coordinadamente para que tanto la persona enferma como sus familiares acepten la nueva situación y se adapten a ella de la forma menos traumática posible.
La trabajadora social se encargará principalmente de los aspectos sociales prestará atención en las consecuencias familiares, relacionales, económicas y todas aquellas que tienen que ver con los factores sociales de la persona, derivadas de la enfermedad o agravadas por esta, y que llevan a un deterioro en la calidad de vida tanto de la persona enferma como de su familia. El objetivo será conocer las necesidades sociales de las personas afectadas (diagnóstico de la problemática social) para, tras su estudio y valoración, poder darles respuesta a través de la utilización de los diferentes recursos a los que podemos acceder.
Algunas de las consecuencias sociales que puede traer la (ER) son: disminución o abandono del trabajo, lo que a su vez conlleva una disminución de los ingresos económicos; modificación de los roles familiares, sobreprotección, dependencia familiar y pérdida de autonomía de la persona enferma, así como renuncia del resto de miembros de la familia a su ritmo de vida anterior a causa de la atención y los cuidados que dedicarán al enfermo; limitación en las actividades de su vida social y de ocio, como es el caso de las comidas fuera de casa, o de los viajes.
Pero el grado de afectación no será el mismo para todos los pacientes, la edad, el apoyo socio-familiar, la cultura…En fin, los recursos propios y externos a su alcance .Para intentar paliar toda esta problemática, la trabajadora social podrá realizar una serie de acciones propias de su disciplina, en función de las necesidades detectadas y planteadas por la persona enferma y/o su familia. Así, por ejemplo, el trabajador social informará y gestionará la tramitación de las necesidades del paciente destacando de nuevo que cada persona es única y como tal posee unos recursos personales y familiares, que le ayudarán a afrontar en mayor o menor medida la situación. Desde el servicio de trabajo social, se intentará facilitar las herramientas para que cada persona y grupo familiar puedan desarrollar las capacidades que les permitan resolver sus problemas sociales individuales y colectivos, poniendo a su alcance los recursos existentes oportunos.
Tratamiento Social:
Como parte del proceso en la aplicación del método de trabajo social Individual, familiar y de grupos permite al profesional de trabajo social plantear objetivos que le permitan conocer las demandas que presentan los pacientes con Insuficiencia renal crónica en el ámbito social, laboral y familiar para implementar acciones que contribuyan a la búsqueda de alternativas de solución a la problemática detectada durante las etapas de investigación y diagnostico encaminadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes y elevar su autoestima.

Diseño Metodológico
Tipo de Estudio
Hay diferentes tipos de estudios tales como: exploratorio correlacionado y descriptivo. Este estudio se enfoco en exploratorio y descriptivo para encontrar los datos de investigación. El estudio descriptivo se relaciona con una serie de cuestiones y se mide la cuestión sobre cada una de ellas, para describir lo investigado.
Este estudio es descriptivo y de enfoque cuantitativo debido a que recolecta datos para comprender la problemática social.
Población y Muestra:
El número de individuos que conforman el universo de la investigación es de 21 familias, obteniendo una muestra de 11 niñas y 6 niños, cuyas edades fluctúan entre 5 y l7 años, con diagnostico de Enfermedad Renal, que se atienden en el Hospital de Especialidades Pediátricas, siendo este nuestro universo de trabajo.
Tipo de Diseño:
El tipo de diseño que se utilizo en la investigación corresponden al no experimental, ya que se realizo sin manipular deliberadamente las variables. Lo que hace la investigación no experimental es observar fenómenos tal y como se da en su contexto natural, para después analizarlos.

Técnicas o Instrumentos de recolección de información:
Nuestra herramienta de trabajo fue una encuesta con preguntas cerradas y especificas, por lo tanto la respuesta permitirá responder los objetivos planteados inicialmente (Factores sociales).
Instrumento
Encuesta
Por intermedio de las encuestas aplicadas a los familiares responsables de los pacientes Renales, en el departamento de Trabajo Social del Hospital de Especialidades Pediátricas y con el objetivo de adquirir información y al mismo buscar las estrategias adecuadas para solucionar las problematices presentadas con respecto factores sociales, que interfieren.








ENCUESTA
Familiares de Pacientes Pediátricos con Enfermedades Renales


1.-Nombre del paciente: ____________________________________________

2.- Edad: 1 a 4 ( ) 5 a 8 ( ) 9 a 12 ( ) 12 a 17 ( )

3.-Sexo: F ( ) M ( )

4, ¿A qué servicio pertenece el paciente? Hemodiálisis ( ) Diálisis clínica ( )
Diálisis domiciliaria ( ) Trasplante Renal ( )

5.- ¿Actualmente el paciente está estudiando? SI ( ) NO ( )

6.- ¿Qué grado de escolaridad tiene el familiar responsable del paciente?
Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachillerato ( )
Profesional ( ) Ninguno ( )

7.- ¿Qué religión profesa el paciente? Católica ( ) Testigo de Jehová ( )
Pentecostés ( ) Otros ________________________________________

8.- ¿Cuenta el paciente con algunas de estas prestaciones médicas? IMSS ( )
ISSSTE ( ) Seguro Popular ( ) Ninguno ( ) otro_____________________

9.- ¿Parentesco del responsable del paciente?
Padre ( ) Madre ( ) Tutor ( ) Otros______________________

10,- ¿Cuál es la ocupación del proveedor económico de la familia?
Campesino ( ) Empleados ( ) Comerciantes ( ) Otros_____________

11.- ¿Qué salario obtiene mensualmente?
Sin salario ( ) Menos del salario mínimo ( ) Salario mínimo ( )
Más del salario mínimo ( )

12.- ¿De cuántos integrantes se conforma la familia?
2-3 ( ) 4-6 ( ) 6 -8 ( ) 9 a mas ( )

13.- ¿Quienes habitan en su domicilio?
Padre +madre+ hijos (Nuclear) ( )
Padre + Madre + Hijos + Otros parientes (Extensa) ( )
Padre + Madre + Hijos +hijos de matrimonio anterior (Compuesta) ( )
Abuelo + padre o madre + hijos (Tres Generaciones) ( )
Padre o madre soltera + hijos (Uniparental) ( )

14.- Cual es la situación familiar en la que se encuentra el paciente:
Integrada ( ) desintegrada ( )

15.- Indique en la localidad de su residencia:
Zona indígena ( ) zona rural ( ) zona urbana ( )

16.- ¿En qué tipo de vivienda habita el paciente?
Choza ( ) Cuarto redondo ( ) Casa popular ( )


Análisis sobre la problemática que presentan los pacientes con
Enfermedad Renal del Hospital de Especialidades Pediátricas en Chiapas.
En este capítulo se presentan los resultados obtenidos mediante la investigación social de campo realizada a pacientes con Enfermedad Renal, quienes presentan diversos problemas, proceso que permitió establecer las limitaciones que representa para dichas personas y el grupo familiar, y la convivencia con la enfermedad crónica en su vida personal y social.
La investigación se realizó con un universo de 21 pacientes del área de nefrología, mediante la aplicación de una encuesta. Para realizar el análisis e interpretación de los datos se presentan cuadros estadísticos que contienen la respectiva información vinculada con la hipótesis planteada en el diseño de investigación. Los objetivos, así como las hipótesis planteadas previamente se constituyen en la base principal de la investigación de campo ya que permiten determinar la importancia de la participación del profesional de Trabajo Social ante la problemática social que viven familiares y pacientes con Enfermedad Renal.
Situación socio-cultural de los pacientes
Durante la investigación de campo se encuestó a 21 pacientes tratados en el hospital de especialidades pediátricas, quienes proporcionaron su opinión respecto a la convivencia y aceptación que tienen con la enfermedad crónica que padecen y las complicaciones que ocasiona en su vida familiar, social y laboral, (Factores sociales).
Presentación de Resultados de Investigación de Campo
Descripción general de las características personales que presentan los pacientes con enfermedad renal crónica del Hospital de alta especialidad pediátrica
Cuadro 1
Edad de los pacientes con enfermedad renal crónica
(Grafica)









Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes.

El porcentaje más alto de edad en pacientes con Enfermedad Renal se encuentra en el rango de 12 a 17 años es: una población relativamente joven aspecto muy importante en la sociedad ya que pertenecen a la población socialmente activa en la etapa de la adolescencia, que conlleva el descubrimiento de un paciente renal, en el aspecto social, cultural y económico.




Cuadro 2
Sexo de los pacientes con enfermedad renal crónica
(Grafica)









Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

Según los datos obtenidos en la investigación se observa que el mayor número de pacientes con problemas renales está representado por el sexo femenino que es un 62% (13Niñas), mientras que el sexo masculino representa un 38% (8 Niños). El sexo femenino representa el porcentaje más alto quienes resultan más vulnerables, debido al descuido en sus hábitos alimenticios que le afecta los riñones y desencadenando una Enfermedad renal, ya que desafortunadamente el número de pacientes se incrementa cada día más, pues este problema de salud afecta indistintamente a ambos sexos




Cuadro 3
Servicio de tratamiento en la que se encuentra el paciente con enfermedad renal
(Grafica)

Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes.

Los pacientes atendidos en el Hospital de alta especialidad pediátrica en Chiapas que están recibiendo su respectivo tratamiento, dentro del área de Nefrología; 7 de ellos están en Diálisis Domiciliaria, 3 en Diálisis Hospitalaria, 6 en Hemodiálisis y 5 ya se les realizo el Transplante Renal.








Cuadro 4
Pacientes con enfermedad renal que asisten a la escuela actualmente
(Grafica)









Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

Todos los pacientes considerados dentro de la muestra, están en edad escolar; quienes antes de iniciar con el tratamiento todos los niños tenían una vida educativa normal; el cual se vio entorpecida desde que se ven en la necesidad de acudir todos los días al Hospital para su control y tratamiento; teniendo como resultado que el 76% (16 Niños) no estudia y el 24% (5 Niños) aun sigue estudiando.






Cuadro 5
Grado de escolaridad de padres de los pacientes con enfermedad renal crónica
(Grafica)










Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

De la población investigada, se pretende dar a conocer el grado de estudios del padre, madre o tutor del paciente; considerando que el grado académico alcanzado le permite comprender y obtener una mejor convivencia y aceptación de su enfermedad, y fortalece los valores y conductas básicas para la convivencia en sociedad. Los resultados fueron los siguientes: el 85% tiene la primaria completa, constituyéndose, en mano de obra no calificada obteniendo bajos salarios que no permiten la satisfacción de necesidades básicas de la persona y su grupo familiar, debido a los bajos índices de educación y capacitación; y el 15% cuenta con la secundaria terminada, permitiéndole en alguna medida tener acceso a un ingreso adecuado para la satisfacción de sus necesidades, que se ve beneficiada al satisfacer en su totalidad sus necesidades básicas.
Cuadro 6
Religión que profesan los pacientes con enfermedad renal crónica
(Grafica)








Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

Durante el estudio realizado se pudo verificar que la tasa más alta de religión que profesan los pacientes con enfermedad renal crónica la representa la católica con 13 familias; mientras las otras 8 familias se inclinan por otras religiones. Se puede concluir que de una u otra forma el apoyo espiritual que manifiestan en su vida personal es un aliciente ya que ofrece al paciente la fortaleza necesaria para 0aceptar y convivir sin renegar con la situación de salud física que presentan.





Cuadro 7
Prestaciones medicas con el que cuenta el paciente
(Grafica)










Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

Como se puede apreciar en la grafica 10 de los pacientes con enfermedad renal tienen prestaciones por parte del seguro popular, 6 tienen derecho al Seguro Social, cabe mencionar que son en su mayoría niños que ya han recibido un transplante de riñón, mientras que 5 niños no tienen ningún tipo de prestaciones.








Cuadro 8
Parentesco del responsable del paciente con enfermedad renal crónica
(Grafica)









Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

Como se aprecia en la grafica el 66% que esta como responsable cuidando al paciente es la madre, el 24% es el padre y el 10 % son los tutores (ya sean tíos, abuelos otros. Considerando que el apego de de madre a hijo es algo innato, la cual le produce seguridad, produciendo con ello una relación solidad y saludable.









Cuadro 9
Cuál es la ocupación del proveedor económico de la familia del paciente
(Grafica)





Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

En el análisis de la investigación realizada, varia la ocupación de los proveedores predominando el más alto índice la ocupación campesina con un 52%, siguiendo con un 24% con empleados, 14% como comerciantes y un 10% otros. Considerando con ello que el porcentaje más alto va aunado a la falta de nivel educativo, así como también la zona de donde provienen es rural por lo tanto las fuentes de trabajo son limitadas.




Cuadro 10
Salario mensual que obtiene el responsable del paciente con enfermedad renal
(Grafica)









Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

Las familias de los pacientes con enfermedad renal como resultado de la investigación; la mayoría de las familias son de tipo arcaica con un 67%, siendo los jefes de familia los únicos proveedores en el hogar (quienes laboran como campesinos), con un salario menor del mínimo, considerando que no es un salario fijo, sino eventual y variable. Posteriormente el 19% al salario mínimo, debido a obtienen un salario es fijo. Y finalmente con un 14% son los que obtienen un salario mayor del mínimo. Esto puede variar de acuerdo a la zona donde se encuentre el área laboral del proveedor y así mismo de su grado académico.


Cuadro 11
Número de integrantes que conforma la familia de cada paciente renal
(Grafica)









Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

En la investigación de campo nos refleja que en cada hogar de las familias de los pacientes con enfermedad renal predomina, de 4 a 6 integrantes por familia obteniendo un 43% del total. Siguiendo con un 38% de 6 a 8 integrantes y un 19% de 2 a 3 integrantes.







Cuadro 12
Quienes habitan en el domicilio del paciente con enfermedad renal
(Grafica)



Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

En su mayoría el paciente, por lo regular forma parte de la familia nuclear, la cual está compuesta por padre, madre e hijo; siendo 16 pacientes los que provienen de ella; y la minoría de los pacientes forman parte de una familia uniparental, es decir, que está formada ya sea madre-soltera e hijo(s) o padre-soltero e hijo(s).







Cuadro 13
En qué situación familiar se encuentra ubicado el paciente con enfermedad renal
(Grafica)









Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

Como se refleja en la grafica el 76% de las familias de los pacientes pertenece a una familia integrada y funcional; y el 24% de las familias arroja una situación desintegrada y disfuncional.









Cuadro 14
Localidad de residencia de los pacientes con enfermedad renal crónica
(Grafica)



Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

Como se refleja en la grafica la zona de residencia que predomina en los pacientes, es la rural, con un mínimo de diferencia de las demás zonas. Excepto la zona suburbana, que son pacientes que habitan en cabeceras municipales. Esto indica que la mayoría de los pacientes son foráneos, y tienen la necesidad de trasladarse y/o cambiar de residencia eventualmente mientras dura el tratamiento.





Cuadro 15
Tipo de vivienda que habita el paciente y su familia
(Grafica)









Fuente: Resultado de encuesta aplicada en el Hospital de Especialidades Pediátricas, sobre un total de 21 pacientes

En el análisis realizado del las encuestas aplicadas, arroja como resultado, que el 66% de las viviendas en donde habitan los pacientes con enfermedades renales son de tipo chozas, mientras que 29% son de cuarto redondo, y el menor de un 5% habitan en casas populares; esto comprueba que la mayoría de los pacientes tienen un déficit económico.


Plan de Análisis
Los factores sociales determinantes de la salud en los pacientes con Enfermedades Renales, pueden dividirse en los siguientes puntos: el comportamiento y estilo de vida, la influencia dentro de las comunidades que pueden reforzar la salud o dañarla, las condiciones de vida, de trabajo y el acceso a los servicios de salud, las condiciones generales de tipo cultural, socioeconómico y de medio ambiente pueden ser un factor positivo de cambio o puede ser un obstáculo alcanzar la salud, los cuales contribuyen que la tasa de mortalidad se eleve en pacientes pediátricos.
En el estudio realizado permite determinar que es necesario la intervención de Trabajo Social, para integrar grupos participativos que puedan funcionar como apoyo tanto al paciente y la familia, para encontrar alternativas de interacción que contribuyan a la mejora de las condiciones de vida.
El grupo de pacientes con enfermedad renal es vulnerable en la sociedad y tiene diferentes características, todas consideradas de alto riesgo y para brindar una oportuna y adecuada atención es asignado un profesional de Trabajo Social para atenderlos en sus demandas, siendo para este un grupo especial y dividido en tres programas: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal; ya que el objetivo fundamental del Trabajador Social es la atención de la problemática social de los pacientes y la rehabilitación en todos sus aspectos; familiar, económico y social, tendencia a conseguir por un lado, que las incidencias de las manifestaciones sociales que acompañan a la enfermedad sea la menor posible y por otro, que la enfermedad no sea desencadenante de mayor problemática social ni para el enfermo ni para entorno familiar y social.


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