sábado, 9 de abril de 2011

INTRODUCCIÓN A LA DIÁLISIS

INTRODUCCION A LA DIALISIS
1. Introducción: indicaciones de diálisis y datos demográficos del tratamiento sustitutivo renal en pediatría
El trasplante renal anticipado es la terapia renal sustitutiva de elección en la infancia y debe ser ofrecido a todos los niños y adolescentes que desarrollan una insuficiencia renal crónica terminal y no presentan contraindicaciones específicas; es más, cuando se inicia cualquier modalidad de diálisis en un paciente pediátrico, debe haber siempre expectativas de trasplante. En el Estado español, en los últimos 20 años y de una forma casi constante un 30% de los niños con insuficiencia renal crónica en estadio 5 recibe un trasplante renal de donante vivo o de cadáver como primer tratamiento sustitutivo. Desgraciadamente, no siempre es posible la realización de un trasplante renal anticipado por diversas razones: enfermedad renal terminal de comienzo súbito, infección activa, necesidad de reparación quirúrgica de la vía urinaria, vacunaciones, control clínico de la enfermedad subyacente, o edad inferior a 2 años (el trasplante se demora hasta el final del segundo año con objeto de reducir el riesgo quirúrgico vascular). En todas estas situaciones y aunque debemos siempre ofrecer ambas técnicas de tratamiento sustitutivo, hemodiálisis y diálisis peritoneal, esta última constituye una alternativa válida y eficaz para, en la mayoría de los casos, conseguir mantener al niño con un correcto control metabólico y nutricional hasta el trasplante. En España tan sólo un 6,15% de la población incidente en diálisis mayor de 18 años recibe tratamiento con diálisis peritoneal, pero un 40% de los niños que inician tratamiento sustitutivo lo hacen con dicha modalidad terapéutica. Este hecho es más relevante en el grupo de edad menor de 2 años, en el que prácticamente la totalidad de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo lo hacen con diálisis peritoneal.
2. Diálisis peritoneal
2.1. Ventajas e inconvenientes de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis
La diálisis peritoneal constituye en nuestro medio una técnica de gran simplicidad y baja mortalidad, con una buena relación riesgo-beneficio y con una indicación primordial en lactantes y niños muy pequeños como primer tratamiento sustitutivo antes del trasplante. Las principales ventajas frente a la hemodiálisis son la ausencia de acceso vascular, la ultrafiltración constante con mayor estabilidad hemodinámica y el mantenimiento más prolongado de la función renal residual; además, contribuye a un mayor bienestar del paciente gracias a una menor estancia hospitalaria, mejoría de la escolarización y ausencia de venopunciones.
• Tres características del niño tienen una repercusión directa sobre el tratamiento con diálisis peritoneal:
– Las particularidades especiales de la membrana peritoneal.
– El crecimiento, desarrollo y composición corporal, que obligan a continuos cambios en la prescripción.
– La dependencia de los padres, al menos hasta el inicio de la adolescencia.
Finalmente, un reciente estudio confirma que la supervivencia actuarial a los 5 años del paciente pediátrico en diálisis peritoneal en el Estado español es del 98,5%, y el de la técnica del 70%, si bien el 80% de los pacientes reciben un trasplante renal con éxito antes de 2 años.
Los principales estudios de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis residen en el a veces complicado control del volumen plasmático y de la presión arterial del paciente anúrico con baja ultrafiltración y en el mayor número de infecciones.
2.2. Contraindicaciones de la diálisis peritoneal
Las contraindicaciones absolutas de la diálisis peritoneal en pediatría son escasas (tabla 1) y con frecuencia debidas a malformaciones congénitas o a defectos de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele, hernias intratables, extrofia vesical y cirugía abdominal reiterada o reciente o que curse con adherencias peritoneales. Son también contraindicaciones la derivación ventriculoperitoneal y el fracaso depurativo o de ultrafiltración de la membrana peritoneal. No está indicada en caso de negación familiar, enfermedad psiquiátrica grave y entorno familiar inestable. La presencia de gastrostomía o ureterostomía añade dificultad al tratamiento, pero no son contraindicaciones. Si es necesaria una gastrostomía endoscópica por malnutrición o incapacidad de ingestión oral, debería realizarse antes de la implantación del catéter peritoneal, para evitar la extravasación del contenido y peritonitis.

2.3. Membrana peritoneal en pediatría: características especiales y evaluación funcional
La relación entre superficie y peso corporales es mayor en la infancia y extrema en el recién nacido y prematuro, lo que comporta mayores pérdidas insensibles de agua y electrolitos a través de la piel, el pulmón y el tubo digestivo. La membrana peritoneal es proporcionalmente mayor en lactantes y niños pequeños (522 cm2/kg) que en adultos (280 cm2/kg), y su estructura histológica presenta también mayor área capilar por centímetro cuadrado de superficie; estos hechos condicionan un transporte aumentado de pequeños solutos y una menor ultrafiltración. Existe una correlación inversa entre la edad del individuo y el coeficiente de transferencia de masa peritoneal de urea y creatinina; además, el aclaramiento de pequeñas moléculas resulta mayor si se expresa por kilogramo de peso que por superficie corporal.
No podemos influir en el área anatómica que varía con la edad y el crecimiento, pero sí en las áreas de contacto y de intercambio mediante algunos elementos:
• Volumen de infusión.
• Postura.
• Líquido de diálisis.
• Tiempo de permanencia del fluido en la cavidad abdominal.
La prescripción individualizada de dichos elementos tiene por objeto conseguir un buen rendimiento depurativo y de ultrafiltración, y en la práctica clínica se basa en dos pruebas funcionales: la determinación de la presión hidrostática intraperitoneal con diferentes volúmenes y el test de equilibrio. La primera proporciona información sobre el volumen y la segunda sobre el tiempo de permanencia idóneo del fluido en la cavidad peritoneal y, por tanto, sobre la modalidad dialítica.
2.3.1. Determinación de presión hidrostática intraperitoneal
La determinación de la presión hidrostática intraperitoneal (PHP) es una prueba sencilla e incruenta que aporta valiosa información sobre el correcto volumen de infusión en cada paciente. Por desgracia, las diferentes guías clínicas para niños en diálisis peritoneal señalan un amplio margen de volumen de infusión (800-1.200 ml/m2 de superficie corporal) y a menudo no consideran ni la edad ni la postura durante el intercambio; este hecho proporciona falsas interpretaciones de las pruebas cinéticas de transporte de agua o solutos, lo cual condiciona errores prescriptivos importantes y, finalmente, un rendimiento inadecuado de la técnica. La evaluación de la PHP se basa en el procedimiento descrito por Durand en 1996, que consiste en la determinación de la presión que ejerce el fluido intraperitoneal sobre la pared abdominal y que es transmitida a la misma línea de drenaje del paciente. Para ello, determinamos los centímetros de fluido que se elevan sobre el punto medio abdominal localizado entre la intersección de la línea umbilical y la línea media axilar. Este procedimiento se realiza con diferentes volúmenes de infusión y en diferentes posturas, en aras de determinar el volumen adecuado en cada posición durante el tratamiento. La PHP debe ser, en cualquier caso, inferior a 15 cmH2O. Un volumen óptimo de infusión suele acompañarse de una PHP de 12 ± 2 cmH2O. El volumen óptimo en sedestación y bipedestación es aproximadamente la mitad que en decúbito.
2.3.2.  Test de equilibrio peritoneal
En la práctica, la realización del test de equilibrio peritoneal (TEP) informa de las características del transporte peritoneal y permite fijar el número de intercambios y el tiempo de permanencia de éstos. La metodología para su realización en pediatría no difiere sustancialmente de la del adulto, aunque deberían tenerse en cuenta algunas consideraciones:
• Los resultados obtenidos dependen del volumen utilizado, por lo que éste debe ser inferido previamente mediante la determinación de la PHP. En la práctica se sitúa entre 1.000 y 1.200 ml/m2 de superficie corporal.
• La concentración de glucosa y el tipo de tampón empleado debería ser el que habitualmente se utiliza en el paciente.
• El paciente debe tener un estado de hidratación correcto. Se recomienda la movilización del niño durante el procedimiento para una adecuada distribución del fluido por la cavidad peritoneal.
• Se define como alto transporte un cociente dializado/plasma (D/P) de creatinina a las 4 h superior a 0,81 y/o un cociente dializado en el momento de estudio/al inicio (D/D0) para la glucosa inferior a 0,26. Este tipo de transporte primario es más frecuente en lactantes y se asocia con mayores dificultades, especialmente si el niño está anúrico. Cuando ocurre, debemos proceder a un exquisito control del sodio y el agua corporales y, por tanto, del volumen plasmático, para lo que a veces es necesario un número muy importante de intercambios; no olvidemos que un volumen de infusión inadecuadamente bajo proporciona una falsa información de alto transporte.
• Se define como bajo transporte un D/P de creatinina a las 4 h inferior a 0,5 o un D/D0 para la glucosa superior a 0,49. Esta situación, relativamente poco frecuente, no es una contraindicación absoluta para el inicio de la técnica, ya que es fácil conseguir criterios mínimos de adecuación si existe función renal residual y una expectativa de trasplante renal a medio plazo. La experiencia nos dice que la evolución natural de la membrana peritoneal muestra el aumento progresivo de la permeabilidad para pequeños solutos, por lo que estos pacientes podrían ser tratados inicialmente con intercambios prolongados mediante diálisis manual o automática.
• Está indicada la realización de un TEP a partir del primer mes de tratamiento, una vez al año y siempre que existan cambios apreciables en el comportamiento del peritoneo.
2.4. Catéter peritoneal: tipos, colocación y cuidados
Aunque no hay unanimidad, el catéter de silicona de Tenckhoff, de diseño recto o curvo, es el más utilizado. Los niños pequeños con escaso panículo adiposo tienen mayor riesgo de extrusión del manguito externo, y los grupos de estudio prefieren utilizar catéteres de un solo manguito. La punta en espiral mejora la función hidráulica y hace más difícil el atrapamiento por epiplón. En la actualidad existen catéteres peritoneales diseñados para cualquier edad, incluso para neonatos o prematuros. La tabla 2 muestra una relación de algunos catéteres disponibles. La implantación debe realizarse con suficiente antelación (mínimo de 3 semanas antes del comienzo de la diálisis) para permitir la correcta cicatrización. Debe administrarse profilaxis antibiótica con una cefalosporina o un glucopéptido e investigar la presencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus en el paciente y en todos los miembros de su familia. En la infancia, la implantación se realiza mediante cirugía con anestesia general. Durante el procedimiento deben corregirse los defectos herniarios y del conducto inguinal, y practicar una omentectomía parcial amplia. El punto de incisión utilizado es la porción media infraumbilical de los músculos rectos. El orificio de salida debe quedar en posición caudal y lo más elevado posible, alejado de la zona del pañal o de posibles ostomías. La implantación laparoscópica del catéter peritoneal permite la omentectomía, el tiempo empleado es muy similar al quirúrgico y disminuye el riego de hemoperitoneo inicial.
Tras la implantación hay que evitar el estreñimiento, así como inmovilizar el catéter fijándolo a la piel para evitar tracciones. Se realizan lavados del catéter una o dos veces por semana con 10 ml/kg de solución de diálisis y heparina hasta el comienzo de la diálisis. Si es necesario comenzar a dializar, se utilizan volúmenes muy bajos (15-20 ml/kg) con el paciente en posición supina mediante cicladora.
2.5. Criterios para el inicio de la diálisis
Un paciente pediátrico suele requerir tratamiento sustitutivo con diálisis cuando su función renal residual (media aritmética del aclaramiento de urea y creatinina en orina de 24 h) es inferior a 10 ml/min/1,73 m2 o cuando el índice de diálisis (Kt/V) semanal renal residual de urea es inferior a 2; sin embargo, si el paciente presenta sobrecarga hídrica, alteraciones electrolíticas inmanejables con tratamiento conservador o signos clínicos y/o analíticos de desnutrición resistente a alimentación forzada, debería iniciarse la diálisis con anterioridad.
2.6. Prescripción de diálisis peritoneal
La prescripción cualitativa y cuantitativa de la diálisis peritoneal se basa en el fluido, la permanencia y el volumen adecuados. La diálisis peritoneal automatizada (DPA), modalidad más utilizada en pediatría, permite la realización de diferentes combinaciones entre estos tres elementos para conseguir una diálisis ajustada a las necesidades del niño.
2.6.1.  Volúmenes, intercambios y tiempos de permanencia
De forma orientativa, el volumen de infusión óptimo en decúbito oscila entre 800 ml/m2 en lactantes y 1.200 ml/m2 en adolescentes, ambos con PHP inferior a 15 cmH2O. Si la modalidad de diálisis utilizada es la DPA, el volumen de infusión durante el día debe ser un 50% inferior al nocturno. La infusión de un volumen superior en niños muy pequeños puede condicionar una tensión importante de la pared abdominal y provocar hernias, reflujo gastroesofágico, anorexia y ultrafiltración inadecuada.

La mayor superficie de la membrana peritoneal en el lactante en comparación con el niño mayor o el adulto no implica mayor volumen proporcional de infusión por metro cuadrado de superficie, puesto que la relación superficie/volumen aumenta; es decir, volúmenes de infusión relativamente pequeños condicionan áreas de contacto mayores.
El cálculo de la permanencia idónea de un fluido en la cavidad peritoneal, o lo que es lo mismo, el número de intercambios de dicho fluido persigue evitar una excesiva exposición a la glucosa y a las soluciones hipertónicas, conseguir una ultrafiltración suficiente que permita un adecuado control del volumen plasmático, evitando igualmente la deshidratación y la pérdida salina, y proporcionar a la vez aclaramientos de urea y creatinina adecuados así como un buen control metabólico. El tiempo de permanencia medio del fluido en la cavidad peritoneal se estima a partir de la intersección entre las curvas de absorción de glucosa y de eliminación de creatinina obtenidas a partir del TEP con un volumen de infusión adecuado a la postura corporal del paciente.
El recién nacido y lactante muy pequeño tienen de forma primaria un peritoneo hiperpermeable con fallo intrínseco de ultrafiltración que obliga, si no existe función renal residual, a la realización de un excesivo número de intercambios con permanencias a veces muy cortas, de sólo 20 o 30 minutos o incluso menos. Hoy día no supone un problema especial acortar las permanencias de fluidos tanto como sea necesario, evitando exposición excesiva a la glucosa hipertónica y optimizando el balance negativo de agua y sodio. A medida que el niño crece, el transporte peritoneal cambia, y a partir de los 6 u 8 años de vida el comportamiento es muy parecido al del adulto, con mayor porcentaje de transportadores promedios altos y bajos; en esta época de la vida y en las posteriores es factible la realización de un menor número de intercambios con permanencias de 120 minutos o superiores.
2.6.2.  Fluidos
No existen fluidos de diálisis específicos para pacientes pediátricos, y las nuevas soluciones han contribuido en los niños a una mayor protección de la membrana peritoneal y a un mejor control metabólico y del volumen plasmático. La combinación de soluciones con bicarbonato y aminoácidos durante la terapia nocturna y el mantenimiento de un prolongado intercambio diurno con icodextrina en DPA son la base actual del tratamiento pediátrico con diálisis peritoneal. Señalaremos algunas circunstancias clínicas relacionadas con el uso de distintas soluciones en niños:
• Concentración de calcio: se escoge la solución de 1,75 o de 1,25 mmol/l en función de la necesidad de balance neto positivo de calcio, niveles de fósforo y necesidad de quelantes y vitamina D. Durante los dos primeros años de vida y la adolescencia la velocidad de crecimiento es muy elevada, por lo que con frecuencia es necesario utilizar soluciones con 1,75 mmol/l.
• Tampón bicarbonato: la sustitución parcial o total del lactato por bicarbonato para mejorar la biocompatibilidad, el dolor a la infusión y la acidosis, ofrece ventajas similares en niños y en adultos, y aunque su utilización en lactantes con peritoneo hiperpermeable pueden producir alcalosis metabólica, su combinación con aminoácidos reduce este riesgo. En niños hay, además, un efecto positivo potencial sobre la nutrición.
• Aminoácidos: aunque su efecto sobre el balance nitrogenado y la nutrición del enfermo no está totalmente demostrado, su utilización en niños en combinación con soluciones de bicarbonato es de valiosa ayuda en la protección de la membrana peritoneal y en la reducción de la exposición a la glucosa.
• Icodextrina: esta solución es, sin duda, una de las que más han contribuido al bienestar de los pacientes con terapias continuas en diálisis peritoneal, en especial en altos transportadores con déficit de ultrafiltración, lactantes pequeños y anúricos. Es capaz de mantener la ultrafiltración durante permanencias de 12 horas o más. El uso diario de un intercambio de esta solución con 12-14 horas de permanencia mejora el aclaramiento semanal de urea y creatinina, así como la extracción de sodio sin toxicidad de los metabolitos absorbidos (maltosa, maltotriosa y maltotetraosa).
2.6.3.  Modalidad
2.6.3.1. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
La utilización de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) ha sido progresivamente abandonada en niños debido al éxito de la DPA, que se adapta mejor a las necesidades del paciente y de la familia. Su utilización es excepcional, salvo situaciones especiales (viajes, dificultades técnicas para la DPA). Se realizan 4 intercambios diarios de 900-1.100 ml/m2, empleando icodextrina en la permanencia nocturna y soluciones con glucosa y bicarbonato durante los intercambios diurnos.
2.6.3.2. Diálisis peritoneal automatizada
Es la modalidad de elección en pediatría y la más utilizada. Permite una prescripción individualizada en términos de volumen, permanencias y soluciones. Los lactantes y neonatos que habitualmente necesitan permanencias muy cortas son los que más se benefician de esta modalidad. Otro efecto positivo es la integración escolar del niño y sociolaboral de sus padres, proporcionado una mejor calidad de vida a la familia. La submodalidad más utilizada es la diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC); si además el paciente requiere un ciclo diurno adicional, la modalidad se denomina DPCC-plus o DPCC optimizada: ambas combinan la terapia nocturna con un número de ciclos que varía (de 3 a 18) dependiendo de la edad del paciente y el tipo de transporte. La duración de la terapia nocturna también varía entre 9 horas en adolescentes y 14 horas en lactantes y recién nacidos. Las soluciones empleadas consisten en una combinación de glucosa y aminoácidos con tampón, preferentemente bicarbonato, durante los intercambios nocturnos e icodextrina durante el día. La determinación de la PHP permite individualizar el volumen de infusión en decúbito (nocturno) y en bipedestación y sedestación (diurno).
Otras submodalidades de DPA menos utilizadas son la diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) y la diálisis peritoneal tidal (DPT). La primera difiere de la DPCC en que no utiliza intercambio diurno, y ha quedado relegada al tratamiento de niños con hernias, escapes o fugas de fluido. La segunda combina la eficacia de un elevado número de intercambios como en la DPNI y de unos tiempos de permanencia largos como en la DPCA. Se prescribe un volumen de reserva sobre el que se realizan intercambios rápidos o ciclos «tidales», vaciando completamente el peritoneo una o dos veces. El volumen tidal representa un 50% del volumen total. En un principio esta técnica se utilizó para evitar el dolor en la infusión en algunos pacientes coincidiendo con el vaciado completo del peritoneo, pero en el momento actual este fenómeno ha desaparecido casi por completo con el empleo de soluciones que contienen bicarbonato como tampón.
2.7. Nutrición
La malnutrición energético-proteica afecta al 30% de los niños en diálisis peritoneal, y en el 8% es muy grave. Su origen es la ingesta inadecuada de nutrientes secundaria a anorexia asociada a un efecto negativo de la técnica: infecciones, aporte continuo de glucosa, pérdidas de nutrientes por el dializado, distensión abdominal, trastorno en el vaciamiento gástrico y efecto irritante del fluido dializante; además, parte de las causas que producen malnutrición en niños en diálisis peritoneal tienen un origen independiente al de la técnica y subyacen en la propia insuficiencia renal: enfermedad primaria, resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo, déficit de 1-25-dihidroxicolecalciferol, acidosis sistémica, acumulación de agentes anorexígenos e insuficiencia metabólica renal. Las pérdidas proteicas peritoneales son más importantes en niños pequeños (0,3 a 0,7 g/kg de peso) y están asociadas al tipo de transporte (altos transportadores); asimismo, los episodios de peritonitis, también más frecuentes en lactantes, contribuyen en gran medida a la malnutrición a través de un incremento de las pérdidas proteicas en el efluente, mayor liberación de citocinas anorexígenas, incremento de la absorción de glucosa por pérdida del efecto barrera y déficit de la ultrafiltración, que finalmente limita el aporte de nutrientes. Un lactante puede llegar a perder entre 4 y 10 g/día de proteínas en el dializado durante los primeros días de una peritonitis. La malnutrición en niños en diálisis peritoneal se asocia a retraso de crecimiento y alteraciones en el desarrollo neurológico. Hay que prevenir a toda costa un estado de malnutrición en un niño en diálisis peritoneal mediante técnicas de alimentación forzada o el paso transitorio a hemodiálisis.
El seguimiento de parámetros clínicos (presencia de anorexia y/o vómitos, encuesta dietética), somatométricos (peso, talla, velocidad de crecimiento, índice de masa corporal, pliegues cutáneos), bioeléctricos (agua corporal, agua extracelular y masas magra, grasa y celular) y bioquímicos (albúmina, prealbúmina leptina, transferrina, homocisteína y equivalente proteico de la dieta [NPA]) permite la detección precoz de alteraciones nutritivas (tabla 3). Por su simplicidad y gran valor clínico la determinación de estos parámetros en cada visita ayuda a prevenir la malnutrición, que podría condicionar por sí misma lesiones irreversibles. Aunque no hay evidencia absoluta de un efecto positivo sobre la malnutrición proteica, las soluciones con icodextrina y aminoácidos permiten disminuir la oferta peritoneal de glucosa y reducir el hiperinsulinismo y el efecto inflamatorio. Se han descrito efectos beneficiosos sobre la nutrición de las soluciones con bicarbonato.


El aporte calórico total debe repartirse en forma de hidratos de carbono (55%), grasas (30%) y proteínas (15%). Deben incluirse ácidos grasos poliinsaturados (linoleico y linolénico), y monoinsaturados (ácido oleico). El aporte proteico debe ser de alto valor biológico, que se incrementa en las peritonitis. Debe considerarse la administración de suplementos de hierro, ácido fólico y vitaminas D y B12. La tabla 4 muestra las necesidades nutricionales mínimas de lactantes, niños, adolescentes y adultos jóvenes. Hay que tener en cuenta que el aporte proteico debe ser suplementado con las pérdidas peritoneales obligatorias (tabla 5), manteniendo las calorías no proteicas por gramo de nitrógeno ofrecido; en definitiva y de una forma práctica, los requerimientos basales que se muestran en la tabla 3 a menudo se incrementan en un 150%. La utilización de sonda nasogástrica o gastrostomía para prevenir la malnutrición es un hecho frecuente en niños en diálisis peritoneal. El uso de gastrostomía incrementa el riesgo de peritonitis e infección de orificio, aunque no condiciona la supervivencia de la técnica.
2.8. Crecimiento
Los datos del Registro europeo de diálisis describen que el 50% de los pacientes que iniciaron diálisis antes de los 15 años de edad tuvieron una talla adulta 10 cm inferior a la esperada. Durante los primeros 2 años, el crecimiento normal representa un tercio del crecimiento total en la vida del niño, y su regulación se basa en el aporte calórico y proteico. En los años escolares, el crecimiento se mantiene constante a razón de 6 cm anuales y depende fundamentalmente de la hormona de crecimiento (GH). Finalmente, en la pubertad, el crecimiento está regulado por las hormonas sexuales. La patogenia del retraso del crecimiento es multifactorial: edad de comienzo y duración de la enfermedad renal, grado de función renal residual, malnutrición caloricoproteica, anomalías hidroelectrolíticas, acidosis metabólica, y factores endocrinológicos como la alteración del metabolismo de la parathormona y la vitamina D, y anomalías del eje somatotropo y gonadotropo. A pesar de que la diálisis corrige parcialmente el estado de uremia, no se observa una recuperación de la estatura, y la mayoría de los niños con diálisis peritoneal no presenta un fenómeno recuperación de talla perdida o catch-up. Algunos grupos han observado que los lactantes y niños de corta edad con tratamiento nutricional agresivo y DPA mantienen una curva de crecimiento estatural favorable.
El tratamiento con hormona de crecimiento recombinante humana (rhGH) en niños en diálisis crónica está indicado cuando la talla es inferior a 2 desviaciones estándar (DE) para la edad cronológica o cuando la velocidad de crecimiento también es inferior a 2 DE, siempre y cuando exista potencial de crecimiento (cartílago de crecimiento fértil con epífisis óseas abiertas) y no haya contraindicaciones. Previamente a la administración deben corregirse otros factores relacionados con el retraso de crecimiento, como la malnutrición, la acidosis, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo
2.9. Anemia
A partir del año de vida, tras la anemia fisiológica del lactante, los valores de hemoglobina aumentan hasta alcanzar las cifras del adulto. La anemia se define por un nivel de hemoglobina inferior a 2 DE para la edad y el sexo: de una forma general y después del primer año de vida coincide con niveles de hemoglobina inferiores a 12 g/dl. Los valores diana de hemoglobina son de 11 a 12 g/dl. El tratamiento consiste en la administración de eritropoyetina α, β o darbepoetina, asociada con hierro oral o intravenoso para mantener depósitos de hierro óptimos (índice de saturación de transferrina > 20%, y ferritina: 100-500 ng/ml). La corrección de la anemia mejora la actividad física, la función cardíaca, el apetito, la asistencia escolar y la calidad de vida. Se ha descrito que la resolución de la anemia se asocia al aumento del crecimiento estatural.
2.10. Metabolismo mineral y prevención de la osteodistrofia y el raquitismo
La enfermedad renal crónica en la infancia produce una alteración del metabolismo mineral que afecta a la modelación, la remodelación y el crecimiento óseo, singularidad del paciente pediátrico con insuficiencia renal. Estas alteraciones pueden condicionar alteraciones irreversibles del esqueleto y de la estatura adulta. Además, las calcificaciones vasculares pueden originarse precozmente en el niño con enfermedad renal e influir en la morbimortalidad futura. El espectro de lesiones óseas observadas en el adulto (alto recambio óseo [osteítis fibrosa y lesiones moderadas de hiperparatiroidismo] y bajo recambio óseo [osteomalacia y lesión adinámica ósea]) pueden observarse también en la infancia. Los factores que influyen en las lesiones de alto recambio son la hipocalcemia, la hiperfosfatemia, la síntesis disminuida de calcitriol, el hiperparatiroidismo y la acidosis metabólica. Por el contrario, el déficit de calcitriol, la toxicidad alumínica o la supresión excesiva de la parathormona se asocian con bajo recambio óseo.
Las manifestaciones clínicas de la osteodistrofia renal en niños con diálisis peritoneal son el retraso del crecimiento y las deformidades óseas, si bien gracias al tratamiento precoz son poco frecuentes. El control adecuado del paciente pediátrico en diálisis necesita la determinación seriada de las concentraciones de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, calcitriol, vitamina D y parathormona, y ocasionalmente radiología y densitometría óseas. La tabla 6 hace referencia a la periodicidad de estas determinaciones y a los niveles recomendados. Los quelantes de fósforo más utilizados en niños son las sales cálcicas, que además permiten mantener un balance positivo de calcio. Hay buena experiencia con sevelamer y menos con carbonato de lantano. La administración sistemática de calcitriol, paracalcitol o calciferol se realiza para mantener el hiperparatiroidismo en los niveles deseados.
2.11. Adecuación
El aclaramiento de urea y de creatinina no son los únicos parámetros de adecuación: el crecimiento y la nutrición adecuados reflejan un buen estado del tratamiento con diálisis y deben ser evaluados en cada visita. El aclaramiento peritoneal, inicialmente un elemento añadido a la función renal residual, debe suplementar al menos el grado de función renal con la que se inició la diálisis, ya que ésta declina progresivamente. Los aclaramientos de urea y creatinina tienen un valor de calidad mayor cuando proceden de la función renal residual que cuando derivan del aclaramiento peritoneal. Una diálisis es adecuada si cumple criterios de purificación y ultrafiltración, mantiene en lo posible la función renal residual, favorece la ganancia adecuada de peso y talla con ausencia de malnutrición, y permite una integración social, familiar y escolar correcta.
Si medimos el aclaramiento de solutos, los resultados del Kt/V de urea son superiores a los obtenidos en adultos y tienen una relación inversamente proporcional con la edad. La tabla 7 muestra datos propios obtenidos en 100 niños de diferentes edades de Kt/V semanal de urea así como resultados reales de ingesta proteica diaria (IPD) y estimación proteica de la ingesta obtenida a partir de la urea total eliminada en el dializado y en la orina (NPA). De estos datos se pueden inferir dos importantes conclusiones: el Kt/V se relaciona con la edad del niño y es tanto mayor cuanto menor es el paciente, y la NPA es significativamente menor que la IPD, existiendo una diferencia entre estos dos últimos parámetros tanto mayor cuanto menor es el paciente; las proteínas que se ingieren (IPD) y que no se catabolizan a urea (NPA), llamadas «proteínas desaparecidas» o hiato proteico, corresponden a las proteínas utilizadas en el crecimiento. No hay que olvidar que las guías clínicas que orientan a conseguir un Kt/V de urea superior a 2,1 y un aclaramiento de creatinina mayor de 60 l/semana/1,73 m2 de superficie corporal son guías de mínimos y no de máximos, de forma que el incremento del rendimiento de la diálisis con valores netamente superiores mejorará aspectos nutritivos, metabólicos y de crecimiento. En los niños que reciben tratamiento con DPA (la mayoría) existe discordancia entre los parámetros de adecuación utilizados, ya que debido al mayor peso molecular de la creatinina y a la frecuente realización de permanencias cortas, el Kt/V semanal de urea suele tener valores óptimos, mientras que el aclaramiento de creatinina suele ser netamente inferior. La ultrafiltración debe ser siempre suficiente para garantizar un aporte adecuado de nutrientes. Este aspecto que no es tenido en cuenta cuando el paciente tiene función renal residual es fundamental en el paciente anúrico, en el que el objetivo medio es de 35 ml/kg de peso/día.
2.12. Complicaciones asociadas a la técnica
Afortunadamente, la causa más frecuente interrupción de un programa de diálisis peritoneal lo constituye el trasplante renal. Sin embargo y en nuestro medio, la técnica fracasa en el 15% de los pacientes que inician diálisis peritoneal. La causa del fracaso se atribuye a ultrafiltración insuficiente (21%), función inadecuada o problemas relacionados con el catéter (41%) e infección (37%).
2.12.1.  Déficit de ultrafiltración
El mecanismo subyacente al déficit de ultrafiltración es el transporte rápido de solutos, que conduce a la desaparición precoz del gradiente osmolar transmembrana. Se define como un balance peritoneal neto por debajo de 30 ml/kg de peso/día y puede ser:
• Primario. Relativamente frecuente en lactantes y niños pequeños con transporte peritoneal de solutos intrínsecamente elevado.
• Adquirido. Secundario a efectos prolongados sobre la membrana de los fluidos (glucosa, pH de la solución, lactato o productos de degradación de la glucosa).
• Yatrogénico. En relación con una prescripción inadecuada a las características del paciente (intercambios con volúmenes pequeños o prolongados en el tiempo). Recordemos que la prescripción nunca debe ser empírica, y debe ser individualizada.
En el paciente oligúrico o anúrico la sobrecarga de volumen, caracterizada por edemas, derrame pleural, edema pulmonar y/o hipertensión arterial, puede condicionar el paso transitorio o definitivo a hemodiálisis.
2.12.2.  Complicaciones asociadas al catéter: hernias, fugas y escapes de fluido peritoneal, hidrotórax y mal funcionamiento del catéter
La incidencia de hernias, fugas, hidrotórax y edema genital o de pared es muy superior a la de los adultos y a menudo se asocia a presión abdominal elevada, por lo que ésta debe mantenerse en todo caso por debajo de 15 cmH2O. La incidencia de hernias se observa en un 12-53% de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal, y su frecuencia es mayor en lactantes varones debido a la permeabilidad del conducto peritoneo vaginal. Aunque el tratamiento preferente es el quirúrgico, la disminución del volumen de intercambio nocturno y la sustitución de la modalidad de DPCC por DPNI pueden ser medidas transitoriamente útiles.
Los escapes y fugas de dializado representan una complicación temprana en el 28% de los pacientes; afortunadamente suelen ser transitorios y asociados a la utilización inmediata del catéter. La mayoría se resuelve al disminuir el volumen de infusión o con DPNI. El hidrotórax es una complicación potencialmente grave que puede cursar de forma silente o producir insuficiencia respiratoria. Es más frecuente en el lado derecho, coincidiendo con un defecto diafragmático no detectado que requiere cirugía.
Pese a la realización de una omentectomía parcial, hasta el 8% de los niños en diálisis peritoneal son transferidos a hemodiálisis por mal funcionamiento del catéter. El tipo que se asocia con más frecuencia a la mala función del catéter es el Tenckhoff curvo de un cuff, con un túnel recto y orificio lateral, probablemente por ser el más utilizado en lactantes.



2.12.3.  Infección en diálisis peritoneal: peritonitis infecciosa e infección de orificio y túnel
Los episodios de peritonitis en los niños son más frecuentes que en los adultos y su incidencia varía entre 1 episodio por paciente y 12 meses de tratamiento en lactantes y 1 episodio cada 24 meses en adolescentes. Con respecto al microorganismo responsable se observa un predominio global de cocos grampositivos, en especial Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, excepto en el grupo de lactantes y niños pequeños, en el que se aprecia una mayor incidencia de bacilos gramnegativos (Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa). Los hongos, en otro tiempo muy frecuentes, han disminuido su incidencia gracias a las nuevas soluciones con bicarbonato. Con objeto de evitar el agravamiento del cuadro clínico, como el debido a la extensión septicémica en lactantes o alteraciones irreversibles en la membrana peritoneal, es necesario establecer un diagnóstico rápido e iniciar un tratamiento empírico en cuanto se observe la presencia de efluente peritoneal de aspecto turbio o un recuento celular superior a 100 leucocitos/µl (más del 50% de polimorfonucleares). El tratamiento con DPA dificulta en ocasiones el diagnóstico por el efecto lavado. La tabla 8 muestra los antibióticos y antifúngicos más utilizados en niños, así como la dosis y ruta de administración.
La pauta antibiótica intraperitoneal debe ser continua por el rápido metabolismo farmacológico de los niños pequeños. Por su potencial ototoxicidad y nefrotoxicidad deben evitarse los aminoglucósidos. La administración de heparina intraperitoneal, 500-1.000 UI/l, evita la obstrucción del catéter favorecida por la aparición de fibrina en el efluente, y aporta además propiedades bacteriostáticas y antiinflamatorias. Es imprescindible la administración de analgésicos y vigilar el estado de hidratación y nutrición. Es importante la instauración de profilaxis antifúngica con nistatina o fluconazol en los primeros días de tratamiento. Debe valorarse la retirada del catéter peritoneal en peritonitis resistentes a partir del cuarto día, en especial si se deben a hongos.
La infección de orificio de salida de catéteres es muy frecuente en niños pequeños y una causa importante de peritonitis. Debemos fijar nuestra atención en aislar posibles ostomías (pielostomía, cistostomía o gastrostomía) del orificio de salida, y mantenerlas en las mejores condiciones. El cambio frecuente de pañales o la utilización de doble pañal en pacientes con cistostomía ayuda a mantener el orificio seco. Los síntomas, la clasificación de tipo de orificio y el tratamiento de la infección no difieren de los del adulto.
3. Hemodiálisis
3.1. Datos demográficos, indicaciones y contraindicaciones
Gracias al desarrollo de los nuevos catéteres y equipos, la hemodiálisis pediátrica puede realizarse hoy en día en la mayoría de los niños, incluidos los de corta edad. Durante los últimos años la hemodiálisis ha constituido el primer tratamiento sustitutivo renal en España en el 35% de los niños, y de hecho es el que se establece de inicio con más frecuencia en la segunda infancia y en la adolescencia. Aunque la diálisis peritoneal constituye una técnica idónea para lactantes y niños muy pequeños, también se consiguen buenos resultados con hemodiálisis en este grupo de pacientes. La elección de un tratamiento u otro obedece a criterios médicos, familiares, sociales y culturales. La hemodiálisis se prefiere a la diálisis peritoneal como técnica de depuración crónica en la infancia en niños con malformaciones que afecten a la pared abdominal o requieran derivaciones intestinales o cirugía abdominal reiterada, como la atresia rectal o la extrofia vesical; también en aquellos con otros procesos asociados a la enfermedad renal, como hernias diafragmáticas congénitas, enfermedad pulmonar grave o determinados trastornos gastrointestinales, y está indicada en aquellos procesos con incapacidad difusiva o de ultrafiltración del peritoneo. La malnutrición adquirida en la diálisis peritoneal requiere el paso transitorio a hemodiálisis, a ser posible diaria, hasta su mejoría. Finalmente y como técnica rápida, la hemodiálisis es de elección en procesos agudos que cursen con sobrecarga cardiocirculatoria, estados hipervolémicos, hiperamonemia, lisis tumoral e intoxicaciones por metanol, etilenglicol, fenobarbital, etanol, litio o salicilatos. Muchos adolescentes prefieren realizar tratamiento con hemodiálisis para no alterar su propia imagen corporal con la presencia de un catéter abdominal.
Las limitaciones de la hemodiálisis están relacionadas con la dificultad para la obtención de un acceso vascular o con la tolerancia a cambios rápidos de volumen plasmático, lo que es especialmente importante en lactantes o niños pequeños, que deben ser tratados preferentemente con diálisis peritoneal.

3.2. Accesos vasculares pediátricos para hemodiálisis
El acceso vascular es la piedra angular del éxito de un programa de hemodiálisis en niños. Aunque la mayoría de las guías clínicas señalan que la fístula arteriovenosa radial-cefálica de Brescia y Cimino en el antebrazo no dominante es el acceso vascular de elección en pacientes con más de 20 kg de peso, la realidad es muy diferente y en España, según datos del Registro de enfermedad renal crónica, un 72% de los pacientes reciben tratamiento a través de un catéter tunelizado. Una conclusión falsa de estos datos sería una pobre calidad del tratamiento; sin embargo, la realidad es otra, ya que la edad media al inicio del tratamiento sustitutivo renal es de 9 años (el 10% menor de 2 años), y el tiempo de espera hasta el trasplante renal suele ser inferior a 1 año. Estos dos factores, corta edad y oferta a corto plazo de un trasplante renal, determinan que el acceso vascular no sea un acceso permanente en la mayoría de los casos.
La complicación más importante de la fístula arteriovenosa es la trombosis. Este fenómeno es muy frecuente en niños pequeños, por lo que se desaconseja su realización en pacientes con menos de 20 kg de peso. Un fenómeno que favorece la trombosis son los episodios de hipotensión, que deben evitarse a toda costa con una cuidadosa programación de la pérdida de peso durante la sesión. En la infancia el problema más importante es el dolor a la punción. Para reducir la ansiedad y el dolor recomendamos la utilización de una pomada anestésica en cura oclusiva con lidocaína (EMLA®) 30 minutos antes de la punción.
Los catéteres venosos más utilizados en pediatría y sus características pueden verse en la tabla 9. Los catéteres permanentes ofrecen una buena supervivencia con una relativa baja tasa de complicaciones. el riesgo de infección y de trombosis de los vasos ilíacos necesarios para el trasplante en la vena femoral, y el riesgo asimismo de trombosis de la subclavia hacen que, a excepción de en los neonatos, en los que pudieran utilizarse los vasos umbilicales, la cateterización de la vena yugular interna sea la más aconsejada en hemodiálisis pediátrica mediante punción con control radiológico por el método de Seldinger.
3.3. Equipos de diálisis pediátrica
Los monitores utilizados en pediatría son esencialmente los mismos que en los adultos, a los que se ha incorporado un software pediátrico (Fresenius® y Hospal®). Las condiciones necesarias de un monitor para su utilización en pediatría son:
• Segmento de bomba arterial rectificado para poder utilizar flujos progresivamente crecientes desde 10 hasta 500 ml/min.
• Control exacto de la ultrafiltración con valores muy bajos.
• Posibilidad de realizar diferentes perfiles de ultrafiltración pese a que ésta sea mínima durante la sesión.
• Software de cálculo de Kt y Kt/V por medida de la dialisancia de la urea ajustable a pesos inferiores a 20 kg. Posibilidad de modificar el volumen de distribución de la urea.
• Cálculo del volumen plasmático del paciente a través de la concentración del hematocrito durante la diálisis ajustado a pesos corporales bajos con software específico (el volumen sanguíneo total varía con la edad, y también la forma de calcularlo).
• Clamps de seguridad con márgenes muy estrechos. Nivel de alarma por flujo bajo modificable a las necesidades del niño.
• Diferentes equipos de líneas arterial y venosa, con diferente volumen extracorpóreo para cada edad.
3.4. Prescripción de la sesión de hemodiálisis
Es un elemento clave para un buen funcionamiento de un programa de hemodiálisis. El cambio constante de la composición corporal y del peso y la talla del paciente hace que la prescripción, lejos de empírica, sea individualizada, con cambios muy frecuentes de peso seco, ultrafiltración, perfusión y medicación intradiálisis. Esto sólo es posible con una excelente interrelación paciente-médico-enfermera.
3.4.1.  Modalidad
Hasta el momento actual no se han observado diferencias significativas en aspectos nutricionales o de crecimiento en niños tratados con modalidades de diálisis basadas en procesos convectivos (hemofiltración, biofiltración o hemofiltración online) o difusivos (hemodiálisis convencional o de alta eficacia). Sin embargo, dos factores importantes pueden modificar la tolerancia a las sesiones, por una parte, y mejorar el crecimiento y la nutrición, por otra: el primer factor es la mayor duración de las sesiones, que permite un control óptimo del peso seco y del balance hídrico del individuo, y el segundo es la periodicidad de éstas, ya que estudios iniciales en niños demuestran que el incremento del número de sesiones semanales a 4, 5 o 6 no sólo mejora el crecimiento y la nutrición del paciente, sino que permite un balance negativo del fósforo, incluso sin quelantes.
3.4.2.  Elección del dializador y sistema extracorpóreo
Por su mayor biocompatibilidad, índice de ultrafiltración y óptimo KoA para flujos plasmáticos bajos, los dializadores capilares de polisulfona se adaptan bien a las necesidades pediátricas; además, su estructura les hace poco o nada distendibles y el volumen total de la cámara hemática es relativamente pequeño. En la tabla 10 se encuentran representados los dializadores pediátricos de polisulfona con sus respectivos volúmenes de primado y las líneas pediátricas correspondientes; la columna de la derecha representa el límite superior e inferior del peso del niño para el que pueden ser utilizados. El volumen total extracorpóreo debe situarse entre un 7 y un 12% de la volemia del paciente. Por ejemplo, si queremos dializar a un lactante de 9 kg de peso con un volumen plasmático aproximado de (9 kg x 80) 720 ml, el circuito extracorpóreo debe tener entre 50 y 86 ml (7 y 12% del volumen plasmático, respectivamente). El dializador FXPed de Fresenius® posee un volumen de primado de 20 ml y existen líneas de 12 ml (arterial) + 21 ml (venosa) = 33 ml ajustables para monitores Fresenius®. Por tanto, el volumen total será de 20 + 33 = 53 ml, que se encuentra dentro de los límites tolerables.
3.4.3.  Programación del flujo sanguíneo y del baño
En la tabla 10 se puede observar el aclaramiento de urea correspondiente a diferentes flujos plasmáticos para cada dializador. Si el flujo sanguíneo es inferior a 50 ml/min, la relación con el aclaramiento de urea es proporcional (relación 1:1), mientras que si es superior, el aclaramiento obtenido dependerá directamente de las características de la membrana del dializador y de su superficie, es decir, de su KoA. La programación del flujo de sangre dependerá del aclaramiento de urea deseado, de la dosis de diálisis prescrita y de la duración de la sesión, y en condiciones normales oscila entre 3 ml/kg en lactantes y 4 ml/kg en adolescentes para sesiones de 4 horas de duración. El ajuste del flujo de baño dependerá del programado y debería ser al menos el doble de éste. El cálculo del volumen de distribución de la urea puede establecerse a través de fórmulas convencionales o de estudios con bioimpedancia, pero si no disponemos de él recomendamos utilizar un volumen de distribución uniforme de 600 ml/kg. El siguiente ejemplo orientativo nos permitiría programar una sesión de hemodiálisis en cualquier niño:
Ejemplo: ¿qué valores de flujo plasmático y de baño necesitaría un niño de 12 kg al que queremos prescribir una dosis de diálisis de 1,5 por sesión de 4 horas de duración?
Buscaremos qué flujo de sangre proporcionará un aclaramiento de 45 ml/min, que en la mayoría de los dializadores pediátricos será de 50 ml/min.
El flujo del baño de diálisis sería al menos 2 a 3 veces el valor obtenido, es decir, unos 150 ml/min.
3.4.4.  Ultrafiltración y perfil de sodio
La programación exacta de la ultrafiltración en cada sesión es imprescindible en lactantes y niños, por lo que recomendamos monitores con control automático. El perfil de ultrafiltración más utilizado es el progresivo. La monitorización secuencial del volumen plasmático permite ajustar la ultrafiltración sin provocar hipotensión, individualizando el balance horario a las necesidades del paciente; no es raro que durante las primeras sesiones en niños con poliuria debamos infundir sueros salinos isotónicos para prevenir cambios en el volumen plasmático; además, hay que ajustar la concentración de sodio del baño a lo largo de la sesión: más alto inicialmente y más bajo en la última hora. El puesto de hemodiálisis (cama o cuna) debe incorporar un sistema de control de peso, que se compara con la ultrafiltración real que marca el monitor. Es necesario además, un control riguroso, por parte de enfermería, de la ingesta sólida y líquida del niño durante la sesión. La ganancia de peso interdiálisis no debería exceder el 5% del peso seco establecido. Las modificaciones del peso seco se realizan con carácter semanal en los niños mayores y diario en los lactantes, siempre que no exista variación del estado clínico.
3.4.5.  Anticoagulación
La administración de heparina sódica horaria o en bomba de infusión ha sido prácticamente abandonada y sustituida por la de heparinas de bajo peso molecular, que presentan la ventaja de poseer una mayor biocompatibilidad, no alterar los tiempos de coagulación y disminuir el riesgo de sangrado. Sus principales inconvenientes radican en la permanencia del efecto anticoagulante una vez finalizada la sesión de diálisis y el mayor coste económico. Si se decide optar por este tipo de anticoagulación, recomendamos la administración de enoxaparina en dosis de 0,5-1 mg/kg (50-100 U/kg) en la línea arterial al inicio de la sesión.
3.4.6.  Adecuación. Diálisis intensificada en pediatría
De igual forma que en la diálisis peritoneal, los criterios de adecuación de la hemodiálisis no son exclusivamente numéricos, sino que deben valorarse también parámetros clínicos como la nutrición y el crecimiento. Aunque las guías clínicas recomiendan que el Kt/V mínimo por semana sea superior a 4,5 (1,5 por sesión en hemodiálisis convencional de 3 sesiones semanales), hoy sabemos que el incremento de estos valores hasta alcanzar niveles de Kt/V de 8, 9 o incluso más como resultado de un incremento del número de sesiones semanales, duración de éstas o ambas, se asocia con una espectacular mejoría de los parámetros de nutrición y crecimiento, así como un mejor control de la acidosis y del fosfato sérico. Dos son las limitaciones básicas: social y económica. La intensificación del régimen de diálisis debería plantearse en todos los pacientes.
Para el cálculo del Kt/V se utiliza la fórmula de Daurgidas de segunda generación:
Donde Tdh es la duración (en horas) de la sesión de diálisis y UF, la ultrafiltración (en litros). El peso seco posdiálisis se expresa en kilogramos. Esta fórmula permite un cálculo más exacto de la dosis de diálisis, tiene una excelente correlación con los obtenidos a través de los cambios en la dialisancia de los modernos monitores de diálisis, y muestra buena experiencia en niños.
3.5. Aspectos específicos de la hemodiálisis pediátrica: nutrición, crecimiento, anemia y alteraciones del metabolismo óseo y mineral
Las consideraciones realizadas en el apartado sobre diálisis peritoneal referidas a aspectos específicos de la diálisis pediátrica son, en general, válidas también para la hemodiálisis, con algunas matizaciones.
• Nutrición. Las recomendaciones dietéticas para la diálisis peritoneal son válidas también para la hemodiálisis (v. tabla 4). Aunque no están presentes las pérdidas peritoneales de proteínas ni los efectos de la solución de diálisis sobre la anorexia, cada sesión de hemodiálisis constituye una agresión metabólica, por lo que las recomendaciones dietéticas deben ser suplementadas en un 150% por vía oral o enteral. La diálisis diaria mejora la nutrición.
• Crecimiento. El aumento del número de sesiones semanales mejora el crecimiento; el efecto es sumatorio al de la rh-GH. Los criterios para
la utilización de somatotropina recombinante son los mismos que en la diálisis peritoneal.
• Anemia. Los niveles de hemoglobina y los objetivos de ferritina sérica o índice de saturación de la transferrina son idénticos a los señalados en la diálisis peritoneal. La corrección de la anemia mejora el riesgo cardiovascular de los niños en hemodiálisis.
• Metabolismo mineral. Se puede individualizar la concentración de calcio en el baño de diálisis según las necesidades. Lactantes y adolescentes requieren 1,75 mmol/l. El incremento del número y/o la duración tiene efectos positivos sobre el aclaramiento de fosfato.
3.6. Complicaciones durante la hemodiálisis pediátrica
3.6.1.  Hipotensión
Pese a una correcta valoración del peso seco y un adecuado perfil de ultrafiltración, la hipotensión es la complicación más frecuente de las sesiones de hemodiálisis. Las manifestaciones clínicas pueden ser difíciles de valorar en lactantes, por lo que se recomienda monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca de forma continua. El tratamiento se realiza con 1-2 mEq/kg de suero salino 1-molar. Durante la hipotensión debe interrumpirse la ultrafiltración. Hay que emplear manitol de forma preventivo o ultrafiltración aislada si la ganancia ponderal supera el 5% del peso seco.
3.6.2.  Hipotermia
La mayor superficie corporal con relación al peso, los flujos sanguíneos relativamente bajos y la ultrafiltración aislada son factores de riesgo de hipotermia. Hay que elevar la temperatura del baño o realizar ultrafiltración aislada tan sólo en períodos cortos de tiempo.
3.6.3.  Síndrome de desequilibrio
El cambio osmolar rápido que acompaña a las primeras sesiones puede producir el síndrome neurológico denominado de desequilibrio, caracterizado por náuseas, vómitos, cefalea, hipertensión y convulsiones. Para minimizar el riesgo, durante las primeras sesiones de diálisis y en pacientes con valores de nitrógeno ureico en sangre (BUN) superiores a 100 mg/dl, se recomiendan aclaramientos de 1,5 a 2 ml/kg (Kt/V de BUN por sesión de 0,6 a 0,8) y la administración preventiva de manitol, 0,5 g/kg de peso.
4. Bibliografía recomendada
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